Sanità e mercato, si può

di Mario Seminerio

La ragione dell’elevato costo dell’assicurazione sanitaria individuale risiede in quella che gli economisti chiamano “selezione avversa”. Questo fenomeno, che è alla base dei casi di fallimento del mercato, si verifica ogni volta che uno dei due potenziali contraenti dispone di informazioni migliori rispetto all’altro. Quest’ultimo tenterà di difendersi facendo cose che di solito impediscono alle parti di concludere la transazione in modo soddisfacente. Immaginate di essere un soggetto giovane e sano, interessato ad acquistare un’assicurazione sanitaria. Ed ipotizzate quindi che la vostra compagnia di assicurazione stimi in 1000 euro l’anno il costo della spesa sanitaria per soggetti della vostra età. In questo caso, vi verrà richiesto un premio di 1000 euro. Tuttavia, se voi siete soggetti sani, e sapete che la vostra spesa sanitaria annuale è certamente inferiore ai 1000 euro, rinuncerete a comprare la polizza.

Ma questo è esattamente ciò che squilibra il sistema. Le compagnie di assicurazione hanno bisogno dei 1000 euro di premio pagato dai soggetti sani per riuscire a pagare i 30.000 euro annui necessari, ad esempio, alle cure dei pazienti oncologici. A questo punto, per cercare di mantenere in equilibrio i propri conti, l’assicurazione dovrà portare il premio annuo a 1500 dollari. Ma così facendo, gli assicurati “quasi sani”, cioè quelli che spendono ogni anno meno di questo importo, pur non avendo una spesa sanitaria nulla, cesseranno di rinnovare la propria polizza. E così via, in un circolo vizioso che gli economisti chiamano “adverse selection death spiral”. Come interrompere questa spirale infernale? Di solito, le assicurazioni sottopongono all’assicurato un questionario, per valutarne le condizioni di salute. Ciò attenua la spirale, ma non la elimina, perché l’asimmetria informativa tra assicurato ed assicuratore persiste, pur se ridimensionata. Che fare, dunque? Appare evidente che il sistema resta in equilibrio solo se in esso vengono fatti entrare quanti più soggetti sani è possibile. Negli Stati Uniti ciò è (o dovrebbe essere) ottenuto attraverso le polizze sanitarie collettive stipulate dai datori di lavoro. Ma come stiamo verificando in questi mesi, anche qui si stanno manifestando profondi squilibri attuariali, che rischiano di minare il sistema dalle fondamenta. La via alternativa per massimizzare il numero di soggetti sani assicurati passa attraverso il sistema di copertura sanitaria universale, erogata dal governo, e finanziata in prevalenza per mezzo delle imposte. Tuttavia, come noto, anche qui sorgono problemi di eccesso di spesa sanitaria, come ben sanno i cittadini europei.Secondo alcuni economisti, la via da seguire per massimizzare il benessere della collettività, minimizzandone i costi, consiste nel rendere obbligatoria la sola assicurazione sanitaria sugli eventi catastrofici, cioè quelli che, al verificarsi dell’evento assicurato, implicano elevatissimi costi: patologie croniche, oncologiche e così via. Una polizza per eventi sanitari catastrofici è un contratto a franchigia molto elevata, che quindi esclude le spese sanitarie minori, quali quelle per piccole patologie e controlli di routine. E qui entrano in gioco le forti obiezioni dei sostenitori del sistema sanitario a copertura totale, secondo i quali l’assenza di copertura integrale ostacolerebbe o impedirebbe la prevenzione. Un’argomentazione molto delicata ed importante, che tuttavia può essere confutata.Vi sono, preliminarmente, due domande a cui rispondere:

1) Tutti dovrebbero avere una copertura sanitaria?
2) L’assicurazione sanitaria dovrebbe essere catastrofica od onnicomprensiva?

La risposta alla prima domanda è, ovviamente, si. Riguardo la seconda, come detto, molti economisti ritengono che si debba utilizzare solo la protezione catastrofica. A supporto della propria argomentazione citano il concetto di moral hazard, cioè la riduzione dell’incentivo a ridurre il rischio, causato dalla presenza di copertura assicurativa. Ad esempio, ed in prima approssimazione, si ha moral hazard quando, in presenza di assicurazione contro i furti d’auto, il proprietario si sente tranquillo a lasciare la propria auto parcheggiata con le porte aperte e le chiavi nel quadro perché sa che, in caso di furto, l’assicurazione lo rimborserà. Analogamente, partendo dal presupposto che le dinamiche di spesa nella sanità seguono la legge della domanda e dell’offerta, la presenza di sistemi sanitari onnicomprensivi e/o con bassa o nulla compartecipazione alla spesa finisce con l’esercitare una forma di moral hazard: se un soggetto sa che i suoi costi sanitari saranno comunque coperti dall’assicurazione, egli avrà scarsi o nulli incentivi ad investire nella prevenzione. Altro elemento che incide sulla dinamica della spesa è l’entità della co-assicurazione, ovvero la compartecipazione del cittadino alla spesa sanitaria che lo riguarda. Uno vecchio studio del Rand Institute ha evidenziato la correlazione diretta esistente tra pagamenti effettuati da soggetti terzi per conto del paziente (mutue aziendali negli Usa, servizio sanitario nazionale in Europa) e crescita della spesa sanitaria complessiva. Per contro, al crescere della compartecipazione del cittadino alla spesa sanitaria, la crescita della stessa tende a seguire più o meno da vicino il più generale incremento del prodotto interno lordo. Esiste, cioè, un evidente sovrautilizzo di risorse sanitarie ogni qualvolta aumenta la quota di pagamenti effettuati da terze parti per conto dell’assicurato, e ciò non dovrebbe stupire, visto che la diffusione dei fondi sanitari aziendali, negli Stati Uniti, ha di fatto separato la figura del fruitore del servizio da quella del pagatore del medesimo. Anche l’obiezione circa il presunto danno alla prevenzione che sarebbe causato dall’introdurre una relazione più diretta ed immediata tra spesa e servizi sanitari non sembra suffragata dai fatti, come dimostra una ricerca (per quanto non recentissima) di Robert Brook ed altri ricercatori, pubblicata sul New England Journal of Medicine, che giunse alla conclusione che la gratuità dei trattamenti sanitari non conduceva a significativi miglioramenti nella salute del campione statistico osservato. (Robert Brook et al., “Does Free Care Improve Adults’ Health? Results from a Randomized Clinical Trial,” New England Journal of Medicine, December 8, 1983).

Quale via seguire, quindi? La proposta è quella di modificare la legislazione fiscale, che oggi consente alle aziende di detrarre dal proprio reddito i premi sanitari pagati per i propri dipendenti, ed uniformarla alla tassazione vigente per acquisire i beni di tipo non sanitario. Contemporaneamente, il datore di lavoro manterrebbe piena esenzione fiscale per le polizze sanitarie a protezione del rischio catastrofico sottoscritte a vantaggio dei propri dipendenti. Tali polizze, per motivi attuariali, hanno strutturalmente un costo molto contenuto. Le somme in tal modo risparmiate dalle aziende dovrebbero essere messe a disposizione dei dipendenti, su conti sanitari individuali, ed investite in strumenti finanziari a basso rischio, per essere specificamente utilizzate per le spese sanitarie “minori” e per la prevenzione. In caso di utilizzo di tali risparmi individuali per finalità diverse dall’acquisto di servizi sanitari, le somme prelevate dovrebbero essere tassate all’aliquota normale applicata su beni e servizi non sanitari, con eventuale penalizzazione. In tal modo, il ripristino di un legame diretto e visibile tra spesa sanitaria individuale e prestazioni per essa acquisite incentiverebbe i controlli medici di routine, quelli legati alla prevenzione, che tipicamente hanno un limitato esborso immediato ma consentono significativi risparmi nel lungo periodo, legati statisticamente alla minore necessità di curare patologie che la prevenzione consente.

Va da sé che il cardine del sistema è rappresentato dal forte ridimensionamento del pagamento di prestazioni e servizi sanitari da parte di soggetti diversi dal fruitore; si tratta, in termine tecnico, di ridurre l'”isolamento” del cittadino-utente di servizi sanitari dalla spesa ad essi relativa, che ad oggi negli Stati Uniti tocca l’astronomico livello dell’85 per cento. Detto in altri termini, oggi il cittadino statunitense spende direttamente di tasca propria (“out-of-pocket”) solo il 15 per cento della spesa sanitaria totale nazionale. Analogo ragionamento è quindi applicabile anche al caso dei Servizi Sanitari nazionali universali o presunti tali, quale quello italiano. Il doppio standard assicurativo (coperture catastrofiche ed aumentata compartecipazione alla spesa, in regime di mercato, per prevenzione e prestazioni di routine) sembra quindi in grado di gestire in modo soddisfacente il problema del fallimento del mercato, implicito nella adverse selction delle coperture assicurative individuali, e di preservare il valore fondamentale della prevenzione. Peraltro, l’introduzione di questo sistema servirebbe a ridurre i costi della struttura burocratica necessaria a verificare i vincoli di prezzo periodicamente imposti dallo Stato per controllare (illusoriamente) la dinamica della spesa sanitaria.

Discorso analogo, negli Stati Uniti, dovrebbe essere realizzato per il programma Medicare, quello che (semplificando) è destinato ad assistere gli anziani ultrasessantacinquenni. Questa struttura viene oggi finanziata, anche se solo in parte, dalle ritenute sulle retribuzioni lorde, attualmente pari al 2.9 per cento, ripartite in pari misura tra lavoratore e datore di lavoro. Si tratta di un meccanismo a ripartizione, nel quale cioè i lavoratori attivi pagano le prestazioni sanitarie dei pensionati. Considerando l’evoluzione demografica della società americana, con l’imminente pensionamento della generazione dei baby boomers, lo squilibrio è destinato ad aggravarsi, con buona pace della retorica sulla solidarietà generazionale, che noi italiani ed europei ben conosciamo, e che ad oggi si è risolta in una gigantesca spoliazione dei diritti dei non-nati, cioè delle generazioni future. L’alternativa consisterebbe nell’introduzione di vouchers per gli anziani destinatari, da integrare con fondi privati, che servirebbero per acquistare direttamente prodotti assicurativi più confacenti alle proprie esigenze specifiche. In altre parole, aumentare i meccanismi di mercato nell’accesso ai servizi sanitari da parte dei fruitori, eliminando le sovrastrutture burocratiche parassitarie che gestiscono (a costi elevatissimi) gli acquisti dell’intero sistema. Il contributo pagato dai lavoratori dipendenti sulla propria busta-paga dovrebbe, poi, confluire su conti di risparmio individuali, da investire sui mercati finanziari. In pratica, si affermerebbe la rivoluzione copernicana del passaggio da un sistema a ripartizione ad uno a capitalizzazione, applicata al sistema sanitario.

Si tratta della riproposizione della Ownership Society vagheggiata da G.W. Bush, e precipitosamente richiusa nel cassetto delle riforme, per le furibonde pressioni lobbystiche del Big Business statunitense.
Superfluo aggiungere che questo sistema di gestione della sanità è perfettamente esportabile fuori dagli Stati Uniti.

• Il documento del Rand Institute sull’efficacia del cost-sharing nell’assistenza sanitaria.