Assicurazioni sanitarie, analisi economica e proposte campate per aria

di Antonio Mele

Il tema della sanità americana è al centro della campagna per le presidenziali 2008. Come tutti i temi che influiscono su un aspetto fondamentale della vita delle persone, anche questo è caratterizzato da accese discussioni e da visioni spesso diametralmente opposte. Lungi da me voler entrare in tale complicato dibattito: questo non vuole essere un lavoro di disamina del sistema assicurativo privato vigente negli Stati Uniti, né potrebbe esserlo a meno di voler scrivere un intero tomo d’enciclopedia; in questo breve articolo mi limiterò ad analizzare un aspetto del sistema assicurativo statunitense, quello del long-term care, e ad illustrare una proposta di John H. Cochrane, del 1995.

La maggior parte dei contratti assicurativi negli Stati Uniti non copre in modo totale, o addirittura non copre affatto, le cosiddette long-term illnesses, ovvero le malattie a decorso lungo, quali cancro, malattie cardiache, e altre patologie simili. Normalmente, quando un assicurato incorre in tali patologie, fronteggia un forte aumento dei premi assicurativi pagati; in altri casi perde l’assicurazione poiché perde il lavoro o il partner, o addirittura raggiunge un massimale di copertura dell’assicurazione oltre il quale non riceve più nessun rimborso per le spese sostenute da parte della compagnia. Molti vanno in bancarotta per via delle spese mediche, e altri invece non possono ottenere le cure che necessiterebbero.

Cochrane, nel 1995, pubblicò un provocatorio saggio sul Journal of Political Economy, che analizzava la questione in maniera non ortodossa. Benché siano passati oltre dieci anni, il saggio è interessante per una serie di motivi: mostra come la maggior parte delle proposte di riforma del sistema sanitario americano non abbia chiaro quale sia il problema economico sottostante; fa vedere che il contratto assicurativo ottimo garantisce la copertura completa dei rischi ed è estremamente semplice da implementare; e infine, chiarisce che il problema del sistema sanitario riguardo alla carenza di long-term care insurance è probabilmente dovuto non all’assenza di regolamentazione (come molte proposte di riforma parrebbero suggerire), ma probabilmente all’eccesso di essa o all’eccessivo interventismo in materia del legislatore e dell’autorità giudiziaria.

Informazione asimmetrica? Siamo seri…

La prima domanda che Cochrane si pone è: quale è il motivo per cui il mercato assicurativo non fornisce assicurazione completa sulle malattie a lungo decorso? La domanda sembra banale, ma le risposte che normalmente vengono date non sono soddisfacenti. Quasi tutti gli estensori di proposte di riforma del settore si sono concentrati sulle asimmetrie informative, che produrrebbero l’impossibilità del mercato di fornire copertura completa; altri invece hanno dato per scontato che il mercato non possa fornire full coverage, senza porsi la domanda cruciale del perché. Tipicamente la soluzione proposta implica un maggiore intervento statale, sia esso una maggiore regolamentazione del mercato assicurativo privato, o un sistema sanitario nazionale del tipo europeo.

Il lavoro di Cochrane invece parte dal punto di vista opposto, e si chiede se sia possibile che il mercato fornisca copertura completa su tali patologie in assenza di intervento pubblico. Ma prima di tutto occorre spiegare perché i contratti assicurativi vigenti non possono farlo. Come già accennato, normalmente gli economisti si appellano alle asimmetrie informative: un assicuratore che fornisse assicurazione completa a tali patologie attirerebbe tutti coloro che hanno una probabilità maggiore di ammalarsi (fenomeno dell’adverse selection), incorrendo quindi in una perdita attesa futura. La probabilità di ammalarsi è nota solo all’assicurato, mentre resta sconosciuta all’assicuratore. Quando egli decide il contratto da proporre, basa il premio sulla probabilità media. Ma, negli anni a venire, grazie al fatto di aver attirato coloro con maggiore rischio di ammalarsi, ci sarà un numero di ammalati maggiore rispetto a quello atteso dall’assicuratore quando propose il contratto a copertura completa, quindi la compagnia assicurativa si troverà a dover pagare un numero maggiore di rimborsi per spese sanitarie. Pertanto, lo stesso assicuratore per tutelarsi dalle perdite future, cercherà di ridurre gli incentivi ad assicurarsi con lui per i cittadini con maggiore probabilità di ammalarsi, e in conseguenza non fornirà una copertura completa, o addirittura escluderà totalmente dalla possibilità di assicurarsi i cittadini a maggior rischio. Inoltre, una volta assicurato, il cittadino potrebbe intraprendere comportamenti rischiosi che ne aumentano la probabilità di ammalarsi (fenomeno del moral hazard): per esempio, mangiare troppo, non fare esercizio fisico e fumare; per evitare questo, l’assicurazione non deve essere troppo generosa con l’ammalato, e quindi nuovamente limitare i rimborsi per esempio con un massimale.

Cochrane contesta questa impostazione del problema: le asimmetrie informative non possono spiegare l’assenza di contratti per patologie a lungo decorso. I casi di persone che perdono o non ottengono l’assicurazione perché malati non sono dovuti all’asimmetria informativa, visto che tale situazione si basa su una informazione pubblica e nota a tutti (l’assicurato è malato). Quindi, l’adverse selection non spiega l’assenza di copertura per tali malattie. Ma in generale, ci spiega Cochrane, la selezione avversa non può essere il fallimento del mercato che causa l’assenza di tale tipo di assicurazione: infatti, la probabilità di contrarre una determinata malattia non è probabilmente nota all’assicurato, come normalmente si assume nei modelli di adverse selection; invece, un medico, dopo aver effettuato pochi test clinici, è in grado di indicare se il paziente è malato o a rischio di ammalarsi (ha la pressione alta, ecc.). Non si può quindi parlare di informazione privata; semmai, tale informazione può facilmente essere pubblica se ci si sottopone a dei test medici. Inoltre, lo stesso fatto che gli assicuratori non condizionino i premi ad indicatori di salute facilmente osservabili (obesità, essere fumatori, ecc.) va contro l’ipotesi che il mercato assicurativo per le malattie a lungo decorso sia afflitto da selezione avversa.

Anche il moral hazard sugli stili di vita non è una spiegazione valida: infatti, come già detto, certi comportamenti a rischio sono facilmente osservabili (obesità, ecc.), e in ogni caso Cochrane ci ricorda che gli effetti di tali comportamenti non incidono in modo sostanziale sul rischio di contrarre determinate patologie. Non solo, ma alcune patologie (esempio: il morbo di Alzheimer) non sono legate a nessun comportamento particolare, quindi è difficile spiegare con una asimmetria informativa sugli stili di vita perché tale patologia non sia assicurata.

Ed and Finn strike back!
Il vero problema, sostiene Cochrane, è che i contratti assicurativi in essere non sono “temporalmente coerenti” (mia libera traduzione della locuzione inglese time-consistent). Tale concetto, oggi diventato un cardine della teoria economica, ha valso il premio Nobel a Ed Prescott e Finn Kydland. Analizziamolo con un esempio classico. Immaginiamo che nell’economia ci siano solo il governo e un imprenditore. L’imprenditore deve decidere oggi se investire in un progetto che domani gli darà un certo rendimento. Il governo può decidere di non tassare domani il rendimento, oppure può decidere di espropriare l’imprenditore. Chiaramente, l’imprenditore preferisce non essere espropriato del proprio investimento, ma si deve basare sulle promesse del governo per decidere quanto e se investire oggi. In questo caso, cosa dovrebbe fare il governo? Se esiste un sistema che lo obbliga a mantenere le sue promesse, allora il governo prometterebbe oggi di non tassare l’investitore domani, e domani manterrebbe la sua promessa; l’imprenditore, sapendo che questa promessa sarà mantenuta, investirà oggi, e otterrà un rendimento dal suo progetto.
Ma se per il governo fosse possibile rinnegare le proprie promesse, cosa succederebbe? Il governo prometterebbe oggi di non tassare il progetto domani, ma nel momento in cui il progetto è in essere rinnegherebbe la sua promessa ed esproprierebbe l’imprenditore. L’imprenditore, anticipando il comportamento sleale del governo, rinuncerebbe oggi ad investire. Domani non ci sarebbe nessun progetto e nessun rendimento.
Si noti la differenza nei due casi. Nel primo, il governo ottiene zero, ma l’imprenditore ha investito e creato ricchezza attraverso il suo progetto; nel secondo caso invece, il governo nuovamente ottiene zero (non vi è nulla da espropriare), ma l’imprenditore non produce ricchezza: entrambi stanno quindi peggio.

Il problema sottostante alla assicurazione a lungo termine è simile, secondo Cochrane. Immaginiamo che un cittadino stipuli un contratto di assicurazione a lungo termine, che gli garantisca copertura in caso di malattie a lungo decorso. Cosa accadrebbe se il cittadino si ammalasse per esempio di Alzhaimer? In tal caso, tale assicurato diventa per la compagnia assicurativa un grosso peso, poiché necessita cure costose vita natural durante; la compagnia assicurativa ha un forte incentivo a scaricarlo, e i contratti assicurativi attuali de facto permettono che la compagnia lo faccia: può aumentare in modo sostanziale il premio pagato dall’assicurato, oppure negargli il rinnovo dell’assicurazione. Oltre a questo, i contratti assicurativi prevedono normalmente dei limiti alla spesa totale lungo il corso di tutta la vita, superati i quali la compagnia assicurativa non è più tenuta a pagare le spese mediche dell’assicurato; inoltre, l’assicurazione non copre le spese per tutte quelle condizioni di salute preesistenti alla stipula del contratto.

Allora, suggerisce Cochrane, si potrebbe pensare di risolvere tutta la questione in modo molto semplice: proibire sia l’aumento dei premi assicurativi quando una persona si ammala, sia i limiti alle spese mediche e le clausole sulle condizioni preesistenti. Ma questo non risolve il problema, poiché anche il consumatore non è obbligato a tenersi la stessa compagnia per sempre! Immaginiamo che un assicurato scopra di essere più in salute di quanto era al momento della stipula del contratto di assicurazione (per esempio, perché era obeso e ora dopo anni di esercizi fisici è tornato in forma). Il premio che paga al suo assicuratore è diventato troppo alto, per cui l’assicurato ha incentivo a cambiare compagnia assicurativa. L’unico modo per evitarlo è che l’assicuratore obblighi l’assicurato a restare nel contratto stipulato; ma è praticamente impossibile che questo accada, poiché qualsiasi giudice riterrebbe nullo questo obbligo. Una compagnia assicurativa concorrente, in tal caso, sarebbe ben lieta di assicurare il soggetto in questione (aumenta in tal modo il numero di persone sane nel suo pool di assicurati, riducendo così i pagamenti attesi e aumentando i profitti attesi futuri), lasciando così il primo assicuratore con un pool di assicurati mediamente più a rischio. Questo assicuratore quindi sarà obbligato a limitare la copertura per i malati, onde evitare il fallimento.

In generale quindi, l’unico modo di assicurare a lungo termine i rischi connessi allo stato di salute sembrerebbe quello di costringere i consumatori e gli assicuratori a stipulare contratti a vita, e obbligarli a rispettarli anche se le condizioni contingenti sono cambiate. Se malato, l’assicurato deve sottostare alle condizioni stabilite nel contratto assicurativo, visto che comunque nessun altro assicuratore gli fornirebbe copertura, e l’assicuratore deve pagargli le costose cure; se sano invece, deve comunque pagare un alto premio anche se un altro assicuratore gli fornirebbe lo stesso servizio ad un costo minore. Quindi un assicurato e una compagnia assicurativa resterebbero legati vita natural durante; la competizione tra compagnie assicurative si ridurrebbe a zero.
Non sembra un sistema molto sensato: nessuna competizione tra gli assicuratori implicherebbe un minor grado di innovazione nel settore, a tutto discapito degli assicurati; gli stessi assicurati sani spenderebbero nell’assicurazione un ammontare eccessivo di risorse, che in alternativa potrebbero essere utilizzate per scopi maggiormente produttivi; il prodotto fornito si uniformerebbe, probabilmente verso un livello qualitativo inferiore come succede spesso nei casi in cui si elimina la concorrenza tra imprenditori. C’è quindi tutta una serie di motivi per cui un sistema di assicurazioni a vita non è efficiente.

Una alternativa di mercato

Quale può essere l’alternativa? Cochrane propone un sistema assicurativo al tempo stesso semplice ed efficiente. La teoria economica suggerisce che spesso i contratti di lungo periodo possono essere sostituiti da contratti di breve durata che siano time-consistent, o con un concetto più semplice da spiegare, “a prova di rinegoziazione” (renegotiation-proof), cioè tali che nessuno dei due contraenti abbia un incentivo a rinegoziare il contratto alla sua scadenza (si vedano per esempio Fudenberg et al. (1990) o Kocherlakota (1996)).
Questi contratti di breve periodo sono caratterizzati dai cosiddetti “pagamenti di fine rapporto” (severance payments), che devono essere condizionali allo stato di salute dell’assicurato. Per esempio, si immagini che i due contraenti decidono di rinnovare il contratto ogni due anni. Pertanto, alla scadenza, devono verificare quale sia lo stato di salute dell’assicurato, per esempio con un check-up medico completo. Se il consumatore si è ammalato, allora l’assicuratore paga all’assicurato il valore presente scontato delle spese sanitarie che dovrà sostenere, e continua a ricevere il premio che garantisce piena copertura assicurativa. Se invece il consumatore ha migliorato il proprio stato di salute rispetto a due anni prima, allora egli paga all’assicuratore il valore presente scontato delle minori spese sanitarie attese, e può decidere liberamente di cambiare compagnia assicurativa oppure contrattare un premio più basso (che garantisca sempre la copertura totale).
Con questi contratti, le malattie a lungo decorso sono perfettamente assicurate. Il fatto che ci sia competizione tra assicuratori rende profittevole l’innovazione e la differenziazione del prodotto, e i consumatori non sono obbligati a restare per sempre con la stessa compagnia assicurativa.

Il maggior problema è la difficoltà a obbligare il consumatore a pagare il severance payment quando migliora il proprio stato di salute: anche in questo caso, un giudice darebbe ragione all’assicurato che si rifiuta di pagare visto che non si è ammalato e che magari ha cambiato assicuratore. Per ovviare a questo problema, Cochrane propone che ciascun assicurato abbia un conto corrente bancario da adibire solo al pagamento dei premi assicurativi e delle severance payments (da pagare o ricevere dall’assicurazione). In questo conto, ogni assicurato dovrebbe versare periodicamente un importo costante, e dal conto verrebbe effettuato il pagamento del premio annuale dell’assicurazione sanitaria. Se l’assicurato si ammala, l’assicuratore versa direttamente sul conto una cifra pari al valore presente scontato delle future spese sanitarie. Se invece il malato diventa più sano, dal conto esce un importo che eguaglia il valore presente scontato delle minori spese sanitarie future, che viene incassato dall’assicuratore. In ogni caso, sul conto, l’assicurato continua a versare esattamente lo stesso importo costante ad ogni scadenza. Cochrane dimostra matematicamente che il conto ha sempre abbastanza risorse per poter effettuare i pagamenti richiesti. La condizione fondamentale affinché il sistema funzioni è che tale conto sia adibito esclusivamente alle transazioni riguardanti l’assicurazione sanitaria.

Questo tipo di contratto fornisce sia la classica assicurazione sanitaria, contro i rischi derivanti dallo stato di salute dell’assicurato, sia una assicurazione sui premi, contro il rischio di variazioni dei premi in seguito a variazioni delle condizioni di salute. È proprio quest’ultima caratteristica la chiave di volta che rende possibile la copertura completa del rischio.

Al contrario, le recenti proposte di riforma si basano di solito sul maggiore ricorso al pooling (ovvero, assicurare un gran numero di individui con diverse probabilità di incorrere nel danno, in modo da ridurre i rischi dell’assicuratore), sul proibire sia la possibilità di basare i premi sulle reali condizioni di salute degli assicurati sia le clausole sulle condizioni preesistenti di salute, e sul cercare di ridurre la selezione basata sullo stato di salute. Questo tipo di sistema richiede in generale una forte regolamentazione, nonché un enorme sforzo di controllo da parte delle autorità preposte; riduce o addirittura elimina la competizione, e quindi favorisce la diffusione di un prodotto standardizzato, rendendo praticamente nulli gli incentivi all’innovazione nel settore. Per far funzionare tale sistema iperregolamentato, agli assicuratori deve essere impedito di migliorare il proprio pool di clienti e di fornire un livello inferiore di cure mediche ai consumatori più costosi; deve essergli anche impedito di competere per attirare gli assicurati più sani della media, per migliorare il proprio pool, altrimenti il sistema collasserebbe. Inevitabilmente, lo stesso deve essere impedito ai consumatori: quelli più sani tenteranno di aggregarsi a pools più sani della media, e bisogna che le autorità lo evitino.

La domanda da un milione di dollari

Ma se tali contratti esistono e sono di semplice implementazione, perché nessuna compagnia li offre?
La risposta di Cochrane è che probabilmente il mercato assicurativo si è adattato in modo imperfetto ai cambiamenti del settore nel tempo. Fino agli ultimi decenni, le spese mediche erano per lo più temporanee, tipicamente per casi di ferite o malattie infettive. Le malattie a decorso lungo portavano normalmente ad una rapida e poco costosa morte (cancro per esempio), o ad una condizione cronica di malattia che però non era curabile (asma, per esempio).
Non solo, ma il mercato assicurativo era molto meno competitivo sino a tempi recenti. Vi erano pertanto solo pochissimi grossi assicuratori, che potevano pertanto contare su un grosso pool di assicurati, riducendo così i rischi e sussidiando i costi dei malati con i premi dei sani. Ma all’aumentare della concorrenza, le compagnie si sono messe a competere per attirare i consumatori più sani, cosa che ha spinto ad aumentare i premi sugli assicurati malati. Non solo, ma anche il tipo di assicurazione è cambiato: mentre tempo fa l’assicurazione individuale era la norma, oggi assistiamo alla predominanza dei piani di gruppo (tipicamente, assicurazioni fornite dal datore di lavoro a tutti i suoi lavoratori e alle loro famiglie). Il pooling è un tentativo parziale di ovviare alla incoerenza temporale delle attuali polizze, ma un aumento di esso può solo ridurre la concorrenza; al contrario, una sua riduzione comprometterebbe la possibilità di assicurare le malattie a lungo decorso.
Inoltre, il mercato delle assicurazioni sanitarie è fortemente regolato, e le attuali regole o la paura di regole punitive future potrebbe scoraggiare gli assicuratori dallo sperimentare nuove forme contrattuali. Non solo, ma anche la giurisprudenza potrebbe avere la sua parte nel ridurre l’innovazione, rendendo difficile l’enforcement di contratti basati sullo stato di salute dell’assicurato. Quindi probabilmente la strada da seguire è: meno regolamentazioni e intervento pubblico, lasciando gli imprenditori del mercato assicurativo liberi di esplorare soluzioni alternative che si avvicinino ai contratti proposti da Cochrane.

Analisi economica e proposte campate per aria

Il tutto, ovviamente, è in palese contraddizione a quanto credono in molti, e in special modo in Europa, dove il feticcio del sistema sanitario nazionale viene considerato la soluzione di tutti i mali della sanità americana. Ma si noti che tale feticcio deriva da una erronea analisi del fallimento di mercato all’opera: non sono le asimmetrie informative quelle che determinano i maggiori problemi nel mercato assicurativo sanitario.

Da questo lavoro traiamo quindi una importante conclusione: una proposta di riforma deve partire da una analisi corretta del problema economico sottostante. Altrimenti si rischia di fare proposte campate per aria. Sembrerebbe solo una considerazione di buonsenso, ma viste le discussioni à la Sicko che si sentono talvolta nei dibattiti per le primarie americane (per non parlare dei salotti televisivi di casa nostra), probabilmente vale la pena renderla esplicita.

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1 Comment

  1. Sono considerazioni interessanti, ma la mia impressione è che spesso da parte “liberista” si prendano in esame i singoli problemi del modello sanitario americano giustificandoli con un eccesso di regolamentazione, quando guardando i risultati complessivi, tutto sommato, il modello europeo è una soluzione complessiva più che soddisfacente (e più rapida, rispetto a tanti piccoli ritocchi e correzioni).

    Il fatto è che spesso gli elogi della copertura sanitaria nazionale sono di marca “anti-americana”, quando invece proprio chi apprezza gli Stati Uniti come paese creativo, pragmatico, all’avanguardia nella scienza e nella tecnica dovrebbe stupirsi della sproporzione tra costi del sistema sanitario e risultati.
    La propaganda ideologica è tanta (ma da entrambe le parti: basti vedere il terrore delle associazioni mediche americane nei confronti di un sistema che, nei fatti, non è poi così socialista) ma alla fine i dati sono abbastanza inequivocabili.
    Inoltre, esulando dal tema specifico del post, a me pare che le asimmetrie informative siano la regola e non l’eccezione del rapporto tra utente e esercente in ambito sanitario. Non mi sembra il campo ideale per la sperimentazione del libero mercato.

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