Due pilastri per la sanità

di Mario Seminerio

Il presidente Bush ha presentato un piano di modifiche alla legislazione fiscale per incoraggiare gli americani ad acquistare un’assicurazione sanitaria. Oggi, 46 milioni di cittadini statunitensi sono del tutto privi di copertura sanitaria, e ogni anno ciò pesa sui conti federali per circa 45 miliardi di dollari di cure mediche erogate. Il bivio a cui si trovano di fronte presidenza e Congresso è relativo a come aumentare la copertura sanitaria riducendo l’esborso pubblico. Per ottenere ciò vi sono essenzialmente due modi: fornire programmi pubblici o enfatizzare la copertura sanitaria privata. La seconda opzione è quella prescelta da Bush, che vuole evitare di creare l’ennesimo entitlement di spesa o aumentare le tasse.

La proposta di Bush prevede il ricorso ad incentivi fiscali per consentire l’acquisto di polizze sanitarie a chi non fruisce di copertura sanitaria aziendale, simili alle deduzioni utilizzate dai proprietari di casa per l’interesse pagato sui mutui ipotecari. Il programma non avrebbe tuttavia impatto sui conti federali perchè le agevolazioni fiscali sarebbero finanziate dall’introduzione di un tetto all’esenzione fiscale di cui attualmente godono i datori di lavoro che sottoscrivono una polizza sanitaria come fringe benefit per i propri dipendenti, oggi integralmente deducibile dall’imponibile di azienda e lavoratore.

Secondo il piano di Bush, quindi, i contribuenti che beneficiano di costose coperture sanitarie aziendali subirebbero un aggravio d’imposta, mentre sarebbero beneficiati quanti hanno scelto di comprarsi piani sanitari a basso costo, ottenendo deduzioni fiscali per un importo superiore ai premi versati. Peraltro, ciò renderebbe più equo un sistema che oggi è ampiamente regressivo, stante la illimitata deducibilità anche per lavoratori ad alto reddito.

Tale iniziativa è complementare all’istituzione dei conti sanitari individuali creati dall’Amministrazione Bush, che consentono accantonamenti in esenzione d’imposta per acquistare polizze sanitarie per spese di routine e prevenzione, indirizzando altresì i cittadini, per la copertura di eventi sanitari catastrofici ad utilizzare polizze che, per la natura attuariale dell’evento assicurato, sono tipicamente a basso costo.

I democratici ed i sindacati hanno già criticato tali interventi, ritenendo che essi finiscano con l’indebolire il principio di copertura sanitaria fornita dal datore di lavoro. In realtà proprio questo tipo di benefit, assieme a quello pensionistico fornito attraverso piani a prestazione definita, rappresenta oggi la principale zavorra alla competitività delle aziende statunitensi. Non a caso, il numero dei lavoratori dipendenti privi di copertura sanitaria è aumentato di 15 milioni di unità dal 2000 al 2004: le aziende reagiscono ai maggiori costi scaricando sui propri dipendenti gli oneri sanitari e previdenziali, come dimostra il crescente abbandono di piani pensionistici a prestazione definita, sostituiti da piani 401(k), in cui la prestazione finale è soggetta all’alea dell’andamento nel tempo dei mercati finanziari.

Ma è parimenti ineludibile l’esigenza di fornire una qualche copertura sanitaria universale, vista l’inefficienza di un sistema come quello statunitense che ogni anno produce, come detto, oltre 45 miliardi di dollari di spese sanitarie per i non assicurati che, a differenza di quanto comunemente si crede in Europa ed in Italia, non vengono abbandonati a morire per strada. Bush ha deciso di agire anche dopo le iniziative di alcuni stati (quali il Massachusetts), che hanno varato leggi che rendono obbligatoria la copertura sanitaria per tutti gli adulti.

A nostro giudizio, esiste una elevata adattabilità di tali interventi al caso italiano. Dovrebbe quindi essere previsto un sistema a due pilastri: i contributi sanitari sulla busta paga diverrebbero (fino ad un tetto massimo legato al reddito) proprietà a pieno titolo del lavoratore, che dovrebbe utilizzarli per alimentare conti di risparmio individuale segregati, cioè esclusivamente finalizzati ad acquistare pacchetti sanitari per prestazioni di routine e prevenzione, oltre a polizze finalizzate alla copertura di eventi sanitari catastrofici, caratterizzate da basso costo (per la bassa probabilità che tali eventi si verifichino) ed elevata franchigia. Allo Stato, attraverso la fiscalità generale, spetterebbe il secondo pilastro: intervenire nella gestione dei casi di non assicurabilità dei cittadini, quali sono quelli legati a patologie ereditarie, ovviamente oltre che per coprire i casi di incapienza reddituale dei soggetti assicurabili. A questo schema generale e di prima approssimazione sarebbe inoltre possibile apportare delle variazioni, sull’esempio di quei sistemi sanitari europei che già oggi ricorrono a coperture sanitarie assicurative.